出産時に多い異常分娩の保険の請求漏れ事例を紹介

○○は医療保険の支払いの対象になるのかしら? こんなことを疑問に思ったことはありませんか?

生命保険は1,000種類以上あり、日々新しい保険が登場しているためプロでも各社の違いを正確に把握することは困難です。

この記事では、保険会社勤務歴8年の経験を活かし、請求漏れが多い「出産に関わる保険請求」について、わかりやすく説明します。

  • 異常分娩の範囲って?
  • 自然分娩でも保険が受け取れる?

そんなあなたの疑問にお答えします。しっかりと勉強して、請求漏れがあれば、すぐに保険会社へ請求しましょう! もしかすると、あなたも対象者かも??

出産時に保険の請求漏れが多い異常分娩の範囲


異常分娩とは何を指すのでしょうか? 帝王切開? 早産による入院? 実はそれ以外にも10種類以上あります!

切迫流産、切迫早産、前期破水、前置胎盤、妊娠高血圧症、妊娠性糖尿病、羊水過多症、骨盤位(逆子)、悪阻(つわり)、多胎妊娠(双子以上の妊娠)、吸引分娩、鉗子分娩など

保険会社によって定義はことなりますが、例えば、

  • つわりがひどくて入院した
  • 妊娠中毒症の治療により7日間入院し8日目に正常に出産した
  • 吸引分娩により会陰切開した

これらの理由であれば、保険会社から給付金を受けれる可能性が高いです。もう少し異常分娩を見ていきましょう。

保険の請求漏れが多い異常分娩の定義とは


妊娠して赤ちゃんを出産する際、日本産婦人科医会では分娩を以下2種類に分けることができると記載されています。

  • 正常分娩(自費診療):医師が医療処置の必要がないと判断した通常の分娩
  • 異常分娩(保険診療):医師が疾病と認めて診療を行った場合

ここ数年の医療保険であれば、保険診療の入院or手術であれば給付金を受け取れるケースが多いです。

病院に入院する=医療保険から給付金を受け取る権利があるのでは??と勘違いされやすいのですが、正常分娩であれば、給付金は受け取れません。

なお、自費診療と保険診療に関しては、以下文章が参考になります。

異常が明らかになる前の段階で、安全出産に導くために予防の目的で手術・処置等を行い、結果的に(手術・処置が行われたことを除けば)正常経膣分娩となった場合は、自費扱いとなります。この手術・処置の中には、陣痛促進、クリステル圧出法、鈍性頸管拡張法、血管確保、吸引・鉗子娩出術、会陰切開および縫合術(筋層に及ぶもの)等が含まれ、費用は分娩料(自費)に含められます。また、分娩第I期に医学的適応のため陣痛促進を行った場合でも、その後順調に分娩が進行し全体の経過から見て正常経腟分娩と判断される場合は、自費扱いの分娩料となります。

陣痛促進、クリステル圧出法、鈍性頸管拡張法、血管確保、吸引・鉗子娩出術、会陰切開に関しては、自費(保険対対象外)の可能性が高いです。

しかし、陣痛促進剤に関しては、医者の判断で異常分娩と判定されるケースもあることが分かります。保険診療になるケースは以下の通りです。

一方、医学的適応のため吸引・鉗子娩出術を行った場合は、保険扱いとなり、これに伴って行った会陰切開および縫合術、会陰裂創縫合術(筋層に及ぶもの)も保険診療として取り扱い、別に自費分として分娩介助料を徴収します。要約しますと、結果として正常経腟分娩となった場合は、医学的適応により吸引・鉗子手術を行った場合を除いて、自費扱いの分娩料を徴収します。帝王切開術を行った場合は保険扱いとなり、別に自費分として帝王切開時分娩介助料を徴収できます。

吸引分娩に関しては異常分娩に判定される可能性があると記載されています。なんだか分かりにくいですね。

明らかな正常分娩、異常分娩の場合には問題は生じませんが、異常の発生が予測されたため手術・処置等を行い、結果的には、ほぼ正常と考えられる経膣分娩に至った場合に、これを正常分娩として自費扱いにするか、異常として保険扱いにするかは迷うところです。

このように、正常分娩と異常分娩の判断は、医者の判断によって異なることが分かります。では、どのようにして見分ければ良いのでしょうか?

参考:日本産婦人科医会

自然分娩でも保険が適用されるケース

医療保険で請求が漏れているかも・・・と感じた場合は、病院から受け取る領収書を確認しましょう。

入院診断書

出展:妊娠出産をただただ記録するブログ

正常分娩の場合、入院費用は自己負担です。

  • 正常分娩(自費診療):医師が医療処置の必要がないと判断した通常の分娩
  • 異常分娩(保険診療):医師が疾病と認めて診療を行った場合

しかし、妊娠中毒症による早期入院や、吸引分娩などを行っていれば、領収書に入院費用が記載されています。

それ以外でも、入院日が請求されていれば、異常分娩の可能性が高いので、医療保険からも給付金を受け取れる可能性があります。

入院のみでも入院日数x設定金額(数万円)。手術であれば約5万〜10万円以上受け取れる可能性があります。

特に逆子(さかご)の場合は帝王切開が一般的ですが、正常分娩で産むケースもあります。請求漏れが多いので注意してくださいね。

まとめ

異常分娩は民間医療保険の支払対象になる可能が高いです。

自然分娩だったから、保険対象にならないよね・・・と諦めるのではなく、まず領収書を確認しましょう。そして、少しでも疑問があれば、保険会社の支払い部門に電話しましょう。

基本的に病院にカルテが残っていれば5年、10年前でも請求できる可能性があります。○○は医療保険の支払いの対象になるのかしら?と疑問に感じたら、まず行動です!

 

参考サイト

妊娠分娩に関する入院で、請求できるのはどんな時ですか?

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